周庄中学 2014---2015 学年第二学期
教师与“特殊学生”结对活动记录表
一、学生基本情况：
姓名
班级
联系电话
家庭地址
学习情况
行为习惯情况
家庭大致情况
二、谈心记录：
日期
谈心内容
三、走访家庭情况：
走访情况
走访效果
四、本次帮教活动总结：（包括解决心理、学习、生活、行为等方面）
结对教师姓名 _________________ 职务 _______________
